대장 신경내분비종양 진단비 여부에 대해 자세히 알아보겠습니다.
대장 신경내분비종양이라고 들어보셨나요?
이는 직장이나 대장에 발생하는 드문 종류의 종양으로, 과거에는 ‘양성’ 또는 ‘경계성 종양’으로 분류되어 암 진단비 지급이 거절되는 경우가 많았습니다.
하지만 최근 들어 질병 분류 기준과 보험사의 판단 기준이 크게 바뀌면서, 이제는 ‘암’으로 보상받을 수 있는 길이 열렸습니다.
그 배경과 이유를 함께 알아보겠습니다.
대장 신경내분비종양
대장 신경내분비종양(Neuroendocrine Tumor, NET)은 말 그대로 신경계와 내분비계 성질을 동시에 가진 세포에서 발생하는 종양입니다.
이 종양은 일반적으로 직장에서 가장 많이 발견되며, 과거에는 ‘카르시노이드(carcinoid)’라는 이름으로 불렸습니다.
병리적으로는 synaptophysin, chromogranin A, neuron-specific enolase 같은 표지자가 관찰됩니다.
침윤이 없고 크기가 작을 경우 예후가 매우 좋지만, 원격 전이가 있는 경우에는 예후가 불량하며 샘암종보다도 더 공격적인 양상을 보일 수 있습니다.
- 진단 기준
과거에는 이 종양이 경계성 종양으로 판단되어 D375 코드가 자주 부여되었습니다.
이로 인해, 대부분의 보험사는 D375를 근거로 암이 아닌 것으로 간주하고 진단비를 지급하지 않았습니다.
하지만 진단서를 받은 환자 중 일부는 C20 코드(직장암) 또는 C18 코드(대장암) 를 부여받기도 했고, 이 경우 암 진단비가 지급되며 큰 차이를 만들어냈죠.
✔️ 주요 키워드 비교
- D375: 경계성 신생물 (보상 제외 가능성 높음)
- C20: 직장암 (암 진단비 지급 기준)
- C18: 대장암 (암 진단비 지급 기준)
대장 신경내분비종양 NET 질병 분류 기준
2010년 WHO는 “모든 신경내분비종양은 악성 가능성(Malignant Potential)을 가진다”는 입장을 밝히며,
TNM 병기 기준에 따라 암 코드(C코드)를 부여해야 한다고 권고했습니다.
하지만 예외적으로 L-세포 유암종의 경우, 행동양식 코드 ‘/1’을 적용해 경계성으로 분류하라는 문구가 함께 삽입되어 보험사와 환자 간의 분쟁이 끊이지 않았습니다.
실제로 법원 판결이나 금감원 분쟁조정 사례에서는
진단서에 C코드가 명확히 기재된 경우, 보험사에 암 진단비 지급 책임이 있다는 판단이 내려지기도 했습니다.
- 대장 신경내분비종양 G1
보험사에서는 아래 이유로 G1 등급을 ‘경계성’으로 해석하는 경우가 많았습니다
G1 = 저등급이므로 악성 가능성 낮다
특히 L-세포 타입 유암종(직장에서 흔함)일 경우, WHO 기준에서 행동양식 코드 (경계성)로 분류가 가능하다는 점을 근거로 들었습니다.
그래서 예전에는 G1 NET이면 대부분 D375 코드를 부여하고, 암 보상이 되지 않는 경우가 많았습니다.
- 현재 보상기준은 달라지고 있는데,
2010년 이후 WHO에서는 모든 신경내분비종양은 악성 가능성이 있다고 명시했고,
국내 판례 및 금감원 분쟁조정례에서도 C코드가 부여된 G1 NET에 대해 암 보상을 인정한 사례가 늘고 있습니다.
👉 하지만 이부분은 어떤 서류를 어떻게 준비하는 가에 따라 지급 여부가 결정될 수 있습니다.
질의 응답은 아래를 클릭해 주시면,
대장 신경내분비종양 G1 등급이라 보험사에서 거절당하셨나요?
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진단서, 병리결과지를 기반으로 보상 가능성 분석과 코드 변경 자문을 드릴 수 있으니,
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